• שלב 1
  • שלב 2
  • שלב 3
  • שלב 4

1

סוג המקרה

2

מהו גילך?

באיזה תאריך קרה המקרה

אילו פגיעות גוף נגרמו?

סוג החבלה

מה מצבך נכון למועד זה מבחינת תפקוד?

3

מה גובה השכר שלך?

האם חזרת לעבוד?

האם פנית לביטוח הלאומי?

4

שם מלא

אי-מייל

מספר טלפון